正确答案:

用直流电复律 电击前停用地高辛1d 电击能量用50～100J 用同步电复律 用地西泮静脉注射，直至患者入睡后才电复律

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题目：患者男，47岁，因"突发呼吸困难1h"就诊。查体：BP150/95mmHg;烦躁不安，发绀，大汗，咳粉红色泡沫痰；双肺满布哮鸣音及湿啰音。

解析：7.在同样心室率的情况下，心房颤动心律与窦性心律相比，重要脏器的血液循环量要减少30%左右，也就是说，心房颤动对心脑肾的血供是有不利影响的。因此，在有可能的情况下，应纠正心房颤动。本患者，除了心肌缺血、损伤、坏死外，有一个诱因，就是心脏负荷过重（输液量大且滴速过快）造成心房颤动发作。但经过利尿，控制输液量及口服地高辛等处理后，心室率减慢，但未能转为窦性心律。患者诱因去除了，病因也经过静脉溶栓去除了，这种心房颤动是复律的适应证。复律的方法有2大类，一是药物复律，二是电复律。电复律是内科医生、急诊科医生、老年科医生以及外科医生经常要碰到的治疗手段之一。在考虑电击所采用的电流时，生产除颤器的厂家已在机器上做了安排，输入的是交流电，经转换变成输出直流电，因为直流电可以在极短的时间内足以使所有心肌同时除极，而对心肌的损伤降到最小，同时达到复律的目的。在考虑答题时，千万不要从表面现象看问题（非心血管科医生），认为输入是交流电，输出也是交流电，那就错了。心房颤动时心室率快，对血液循环影响较大，而该患者急性心肌梗死已第8天，不是洋地黄类药物的禁忌证，因此用毛花苷C及地高辛控制心室率是正确的。但心肌梗死后心肌对洋地黄类药物比较敏感，此时如不停药一段时间就进行电击，则很容易诱发其他更严重的心律失常。因此，在电复律前还是要停地高辛的。而在电击能量方面，从理论上看，电复律的机制是用电流在瞬间将心脏所有的电活动全部消掉，使窦房结恢复自主的电活动形成窦性心律。而要达到瞬间将心脏所有的电活动消掉，从某种意义上讲，能量越大，成功机会越大，但对心脏的损害也越大。从大量的动物试验以及临床经验看，对于心房颤动，一般以50～100J的能量即能达到除颤的目的，而只有心室颤动时才用300～400J的能量。所谓同步，就是电击放电的时间由心电图的R波来触发，而不是由操作者来控制，这样就可以保证每次放电都可以安全地落在我们所需的心动周期的某点上，而不至于盲目地、没时间控制地、有可能地落在易损期上，所以必须是同步的；而只有心室颤动时，没有R波，才用非同步电击。对于电复律，很多患者都不了解，一听到要用电击来治疗时，都有恐惧和不安的心理，甚至有的谈此色变，这就需要医生对其进行详细的解释，令其放心。另一方面，为减少患者痛苦及不必要的心理负担，一定要静脉注射地西泮，等患者入睡后方能电复律。

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