正确答案:

24小时Holter心电图

D

题目： 女，83岁。有高血压、糖尿病、冠心病支架植入史。前日，在看电视时突然出现头晕、视物成双、左侧肢体不能活动，马上卧床休息，半小时后缓解。6小时前于日常活动中出现言语含糊和右侧肢体无力。急诊室查体：神清，言语含糊，右侧轻度中枢性面瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力5级，痛觉和音叉振动觉正常。急查头CT（不能查MRI）见脑萎缩、中等度脑白质病变、双侧额、顶叶有多个"腔隙灶"，CTA见左侧大脑后动脉和右侧大脑中动脉有轻度狭窄。多普勒超声检查见右侧颈动脉有强回声斑块，血管狭窄率67%。

解析：本题考查考生对缺血性卒中病因诊断能力的掌握情况。本例临床特点是老年且高危人群（有多个血管性危险因素）；首次发病为后循环TIA（持续短暂、有头晕和复视症状）；再次发病为缺血性卒中，累及左侧颈动脉系统（失语和右肢瘫）额叶皮质下结构（无感觉症状，上肢瘫痪重、下肢瘫痪轻），故排除腔隙性梗死。CTA和多普勒超声见有血管狭窄，但责任侧血管无狭窄，右侧颅外颈动脉狭窄中度，但不是责任侧。结合有后循环的TIA，故首先考虑为心源性缺血性卒中。此例为高龄高危险患者，应首先考虑房颤，故应尽快检查24小时Holter心电图，以明确诊断。PFO在正常人群中不少见，是中青年缺血性卒中人群的可能危险因素，但在此例中的意义不大。研究证实在高龄心源性缺血性卒中中，房颤的可能性远大于PFO。虽然CTA可能敏感性不及DSA，但此例临床考虑为心源性病因，故不易作为首选检查。TCD微栓子检测对评估动脉粥样硬化性病因有帮助，但不适于对心源性病因的诊断。

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