正确答案:

腹腔镜或剖腹探查

A

题目： 女，32岁，已婚。2个月前妇科检查正常。今突然左下腹痛阴道少量出血就诊。检查：面色苍白，心率110次/分，血压90/60mmHg。B超检查：子宫正常大小，左侧4cm×4cm×3cm非均质包块，盆腔大量积液。检查尿HCG(-)。

解析：本题的要点是确定该患者是异位妊娠，还是其他急腹症，关键是看患者的末次月经时间，来判断是否有妊娠的可能，其他选项均无无特别的诊断价值。避错：易错选A选项，很多急腹症都有腹痛，单凭腹痛不能鉴别是否有妊娠的可能，故不是最有价值的病史。主要辅助检查有hCG测定、孕酮测定(血清孕酮测定<5ng/ml多考虑妊娠流产或异位妊娠，10-25ng/ml之间多考虑输卵管妊娠，>25ng/ml异位妊娠几率小于1.5%)、B超、腹腔镜检查(金标准)。阴道后窘隆穿刺(抽出不凝血--血腹症存在；抽出小块或不凝血--陈旧性宫外孕；穿刺误入静脉，抽出血液较红，放置10min左右可凝结。注：其不可排除输卵管妊娠)，诊断性刮宫(不常用。一般见于不能存活的宫内、外妊娠的鉴别，涂片中可见绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠)。子宫镜不能探及输卵管，故不可诊断。避错：本题易错选E选项，异位妊娠破裂且出血量大时，可有血常规方面的改变，但其不具有诊断价值。左下腹痛阴道少量出血，B超检查：子宫正常大小，左侧4cm×4cm×3cm非均质包块，盆腔大量积液，检查尿HCG(-)，可考虑卵巢肿物蒂扭转破裂出血、输卵管妊娠破裂出血、黄体破裂；卵巢肿物，一般无停经、阴道流血症状，故选左侧输卵管妊娠、黄体破裂。先兆流产，其为宫内妊娠，少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，不会有盆腔积液；痛经、功血、急性阑尾炎都不会有非均质包块、大量盆腔积液。避错：本题易错选C选项，先兆流产一般不会出现盆腔大量积液。输卵管妊娠的治疗原则为手术治疗为主，一般在确诊后立即手术治疗，避免发生严重的内出血。已有严重出血患者，应及时输血、补液等对症处理。手术方式一般为输卵管切除术，对有生育要求的患者，且对测输卵管有病变或已切除，应采用保守性手术疗法。非手术治疗有中西医结合治疗和化学药物治疗(甲氨蝶呤)，适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻女性，且有严格的适应症与禁忌症。该题患者已有明显症状，面色苍白，说明出血较多，故应及时手术处理，不直观察、保守、药物、中医治疗。避错：本题易错选C选项。患者虽然出血明显，但根据题干可知患者血压、心率正常，故无需输血。对有生育要求的患者，且对测输卵管有病变或已切除，应采用保守性手术疗法。根据胚囊着床的位置，若在伞部可挤压，将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠将输卵管切开，取出囊胚再缝合；峡部病变阶段切除再断端吻合。根治性手术适用于无生育要求，输卵管妊娠内出血并发休克的患者。输卵管间质部妊娠应在破裂前手术，避免发生威胁生命的大出血，手术应为子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除术，必要时切除子宫。避错：很多考生容易错选A选项，A选项正确，但是对于输卵管间质部妊娠，应该行子宫角部楔形切除联合患侧输卵管切除术。

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